2015年7月4日上午9点在住院部一楼大厅,疝腹壁外科中心举办了成立之前的大型疝气义诊活动。在场面“火爆”的义诊现场,有3位90多岁的老人前来参与,其中一位精神矍铄的老爷爷格外引人注目。他就是现年91岁、10天前刚刚在省立同德医院接受嵌顿疝手术治疗的傅爷爷。傅爷爷有右侧腹股沟疝病史20余年,起初咳嗽或长久站立后右腹股沟处“鼓包”,以后逐渐发展到站立行走时疝块就突出,需平躺慢慢手法复位。因高龄、体弱多病,看了几家医院都认为治疗风险太大,傅爷爷自己也忌讳手术,所以一直拖到现在。6月23日深夜,因为疝气严重鼓出(约两个成人拳头大小)、不能复位,当时疼痛难忍、呕吐剧烈,老人情况非常危急,被家人紧急送到了浙江省立同德医院急诊科。迅速确诊后收到胃肠胰、疝腹壁外科住院治疗,当班的二线殷洁烽主治医生,考虑到患者年岁大、肠管突出多、出现肠梗阻、可能已发生肠坏死,马上通知了谢松主任医师。6月24日凌晨2点,谢主任主刀在全身麻醉下为傅爷爷施行了“腹股沟嵌顿疝松解复位+无张力疝修补”手术。手术中发现卡在腹腔外的小肠长达30cm,已经淤血、发紫,医生迅速松解疝环口、解除卡压后,再用温热生理盐水热敷,肠管终于恢复了活力,整个手术人员才松了一口气。之后谢主任轻柔地将嵌顿的小肠逐段放回腹腔,吸出大量腹水,再检查发现腹股沟缺失非常严重。按传统观点,对于急诊情况下、严重的嵌顿疝手术,因为担心感染,高位结扎疝囊、不建议修补和放置补片,只是暂时解决肠管嵌顿的问题。但多数患者手术后疝会很快复发、需要再次手术修补。考虑到傅爷爷91岁高龄、不太可能耐受再次手术,根据疝治疗的丰富经验和掌握的最新理论,谢主任打算用生物补片来修补这个较大的缺失,这种方法既达到了修复的目的、又降低了感染的风险,价格也不是太高。手术非常成功,傅爷爷很快就能正常饮食和下床活动。术后的顺利康复再也验证了当时手术的及时性和术中决策的合理性。谢主任介绍说,成人疝唯一的治疗方法就是手术,延误治疗很能出现疝嵌顿甚至肠管坏死而危急生命。我国60岁以上老年人疝的发病率达11.8‰,很多像傅爷爷一样的老年患者,由于各种原因没有到医院检查和治疗,不光严重限制了日常活动,而且留下了极大的健康隐患。所以对于疝气患者,大力倡导“早发现、早治疗”具有非常重要的意义。
2015年7月4日上午9点浙江省立同德医院在住院部一楼大厅举办疝气知识讲座、专家现场答疑和免费医疗咨询活动,自此围绕下周末浙江省立同德医院疝腹壁外科中心成立、为期一周的大型疝气义诊公益活动拉开了序幕。昨天上午的义诊现场空前“火爆”,至少有250名市民前来参加。首先由谢松主任医师向大家作了主题讲座,他从医疗的角度讲解了疝气的发病原因、临床表现、诊断方法、健康危害、治疗进展及预防措施。谢主任强调:为了降低术后复发率和避免因嵌顿而导致肠坏死,成人疝气患者要尽可能早发现、早手术!他还用大量、生动的图片和案例展示了微创手术与传统手术相比,不只切口小、疼痛轻、美容效果好,而且恢复快(可实现日间手术)、复发率低、同时可以一次修补双侧疝。义诊现场还吸引了3位90多岁高龄的老者,其中现年91岁、10天前刚刚在同德医院接受嵌顿疝手术治疗的傅爷爷也前来参与,他称赞了同德医院疝腹壁外科的高超技术,并向救治他的医护人员表示了感谢。接着,由谢松主任医师、张竝主任医师、王峰勇副主任医师、吴跃武副主任医师组成的疝专家团队,对市民进行了免费医疗咨询和体格检查,他们还耐心地就大家的每一个提问作了详细解答。据统计,当天的活动中共有40余位咨询者确诊为疝气,医院为他们提供了免费挂号和治疗指导。浙江省立同德医院以“献爱心、送健康、创和谐”为主题的大型疝气义诊公益活动将持续到下周末,除了7月4日当日的活动,凡是7月6日至10日之间到浙江省立同德医院疝腹壁外科门诊就诊的患者均享受免费挂号服务。整个活动期间将筛选4名患者择期接受上海专家的手术(免专家费)。
2015年7月1日,浙江省立同德医院今年第七次早餐读书会在十五楼多功能厅如期举行,由普外科谢松主任医师主讲“腹壁疝的诊治进展”。谢松主任从腹壁疝的的定义讲起,用大量的临床图片形象地展示了腹壁疝的类型,从人类进化的角度阐述了腹壁疝特别是腹股沟疝的发生原因、机理和好发人群。结合疝的临床表现,讲解了疝的诊断方法及其危害,强调:为了降低术后复发率和避免因嵌顿而导致肠坏死,成人疝气患者要尽可能早发现、早手术!谢主任从现代外科的发展史引出疝治疗方法的演变历史,从最早出现于200多年前的 Bassini手术,讲到26年前开始采用无张力、补片修补的Lichtenstein 手术,再讲到近年疝外科的最新进展:无张力腹膜前疝修补和腹腔镜疝修补术,最后提到在德国学习期间所见的疝的治疗技术。他用大量、生动的图片和案例展示了微创手术与传统手术相比,不只切口小、疼痛轻、美容效果好,而且恢复快(可实现日间手术)、复发率低、同时可以一次修补双侧疝。谢主任介绍说我院胃肠胰、疝腹壁外科从5月22日正式成科以来,已经收治了十余位疝气患者,最大年龄达90岁。根据患者的具体情况,分别选择了全麻、半身麻醉甚至局部麻醉,以及各种不同的手术方式,所有的手术患者均满意出院、未出现任何并发症。 本次早餐读书会清晨恰逢暴雨,但任有200余名本院职工参加,谢松主任的演讲博古通今、趣味性强,同时还图文并茂地让大家领略了国内外疝外科的最新诊疗技术,是一场跨学科思维和多领域视角的学术大餐。
2015年6月12日,浙江省立同德医院新成立的胃肠胰外科成功开展了外伤脾破裂的腹腔镜下脾脏切除术。患者,詹某某,中年男性,因从高处跌落后感背部疼痛于当日上午送我院急诊室,经腹部CT检查诊断为外伤性脾破裂。转入胃肠胰外科后,谢松主任医师仔细检查伤者和阅读CT片后,判断该为脾门部、真性破裂,只能手术切除脾脏才能止血。同时,由于是闭合性损伤,脾周挫伤、血肿明显,手术中还需探查胰腺、胃、十二指肠、结肠脾曲。采用传统手术、进行腹腔大范围探查至少需要长约30cm的刀口,考虑到患者从事体力劳动、正值壮年,另外,患者当时生命体征尚稳定,谢主任认为应用用腹腔镜探查和脾脏切除,可大大减轻患者的手术创伤。麻醉下,谢松主任和殷洁峰、张喆两位主治医生在患者腹部开了4个0.5—1.0cm的小口,吸出约1000毫升腹腔积血,通过腔镜器械迅速解剖并夹闭了脾动、静脉,止住了出血,安全切除脾脏。清除血肿、仔细探查周围脏器后,通过一个约3cm大小的切口就将脾脏剪碎后分块取出。手术过程非常顺利,术后患者恢复平稳,预期很快可以出院并重返工作岗位。脾破裂占闭合性腹部外伤的20%~45%,病情凶险,多需急诊抢救,常规采取开腹脾脏切除,但该手术创伤大、术后恢复慢。脾脏质地脆、储血丰富,平诊情况下腹腔镜脾切除就属于难度较大的手术。外伤后腹腔积血导致手术视野差、同时脾脏破口仍在不断涌血,如果不能在极短的时间内控制出血,患者将非常危险。所以腹腔镜下切除破裂出血的脾脏,是难度和风险较大的操作,要求手术医生有较高的腔镜技术和较强的术中应变能力。我院胃肠胰外科从5月22日独立建科以来,在知名腹部外科专家、孙元水副院长的指导下,不仅住院患者数量初具规模,手术质量也有了质的飞跃。该科常规开展的腹腔镜下疝修补术以及胃癌、肠癌根治术等均达到了省内领先水平。微创腹部手术的普遍开展,极大地减少了术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生,大大减轻了病人痛苦、缩短病人住院时间。胃肠胰外科已经吸引了诸如温州、衢州甚至外省的患者慕名前来我院住院、手术。
疝修补术:经历了百年发展历程疝,俗称“疝气”,老百姓又叫“小肠气”。疝以腹股沟疝最为多见,其主要成因是由于腹壁存在薄弱或缺损,当腹腔压力增大时,腹腔内脏器就会从薄弱或缺损处向外突出,从而形成疝。一、成人腹股沟疝修补方式多样疝是一种常见病、多发病,好发于老年群体。据统计,60岁以上人群疝的发病率高达11.8%。随着社会老龄化的持续加剧,疝将严重影响老年群体的生活质量。疝的主要危害是容易造成小肠嵌顿、坏死,因此,修补薄弱、缺损的腹壁成为治病的根本。早在100多年前,先人就开展了疝修补术。但由于传统的腹股沟疝修补术是把邻近组织结构强行拉拢、缝合,因此张力很大,术后长期疼痛的发生率高。尤其是对于自身组织薄弱者,如老年群体,该手术的最大弊病是“拆东墙,补西墙”,术后的复发率高。疝修补手术方式经历了漫长的演变和不断地发展,近20年来国内外逐渐开展了无张力疝修补术,使用人工材料(补片)修补腹壁缺损,减少了术后复发率。但该手术创伤大,疼痛的问题仍没有解决,同时部分患者会出现明显的异物感。因此又出现了腹膜前修补方法,使较大补片能放置到腹壁的深层,进一步降低了腹股沟疝的复发率,大大提高了术后的舒适度。近年来随着腔镜技术的快速发展,腹腔镜下无张力疝修补术应运而生,从而彻底解决了以往手术的种种弊端。该项手术只需在腹壁上作3个长约0.5—25px大小的切口,运用筷子样精细的腹腔镜器械就能完成修补手术,具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、术后不限制体力活动和复发率极低等优点。二、腹膜前疝修补术是领先技术目前,对于腹股沟疝的修补,应用补片进行腹膜前修补是较为领先的技术。该手术方式的优势在于对腹壁薄弱的修补确切,补片放置的位置较深,患者的不适感较轻,手术操作方便,术后的复发率较低。79岁的胡大伯有多年的高血压、肺气肿、糖尿病病史,发现右腹股沟包块已有8年,并且疝气在逐年增大。去年年底,胡大伯的疝气已经比自己的一个半拳头还大,经常出现疝气凸出后肠管不能回到腹腔,几次到医院急诊手法复位,好在没发生肠坏死。但由于胡大伯的腹壁缺损太严重,再加之有多年肺病和糖尿病,手术的风险太大,多家医院都婉拒了胡大伯的手术要求。今年3月12日,胡大伯因疝气嵌顿被送到医院普外科,经急诊复位后医生对胡大伯进行了全面检查和评估,决定冒险施行疝修补术。住院第4天,胡大伯的基础疾病得到控制后,医生采用腹膜前修补的方法,娴熟地使用疝补片成功修复了胡大伯缺损严重的腹壁。术后,胡大伯未出现切口感染和下腹部异物感,至今未见疝气复发。77岁的罗大伯发现右侧疝气已超过10个年头,开始只有右侧腹股沟坠胀感,后来疝块脱出到阴囊内,坠胀感越来越重,慢慢地凸出物达到拳头般大小,稍站一会儿就会疼痛。罗大伯有多年的高血压、冠心病病史,活动后就会出现心慌、胸闷症状,每顿要吃一大把药,口袋里长期备着速效救心丸。疝气症状加重后,罗大伯希望能手术治疗,曾到多家医院检查,医生均认为罗大爷心脏问题严重,平时的心率只有50次/分左右,脑内还多发梗塞灶,麻醉风险很大,再加之罗大伯的腹壁缺损太大,前列腺增生严重,术后很容易复发,不建议手术治疗。7月4日,罗大伯被家属送到医院,医生对罗大伯的心脑血管系统疾病进行了评估,认为虽然风险很大,但还有手术机会,考虑到全麻或半身麻醉对身体影响较大,而且需要安装心脏起搏器,于是决定在局部麻醉下施行疝修补手术。住院后第3天,罗大伯在严密的临护下,在局部麻醉下采用补片为其施行腹膜前疝修补术,并且边手术边和罗大伯交谈。手术进展行顺利,术后罗大伯很快痊愈出院。谢松主任介绍说:成人腹股沟疝的手术方式和麻醉方法有多种,需要根据患者的年龄、健康状况、从业性质以及疝气的具体情况加以选择。通常对于心肺功能健全的患者,可选择目前最为先进的腹膜前疝修补术和腹腔镜下疝修补术;而对于高龄患者或合并有心、肺等重要器官疾病的患者,难以耐受常规麻醉的,也可考虑在局麻下施行腹膜前疝修补术,但对主刀医生的手术准确性和手术熟练程度要求极高。三、腹腔镜下修补更易发现隐匿疝在临床上约有10—20%的疝气患者同时存在对侧的“隐匿性”疝气,也就是说腹壁缺损可能在双侧腹股沟区同时存在,而更薄弱一侧最先突出,等手术修补好了这一侧,术后对侧薄弱点就“原形毕露”,再次出现疝气。由于腹腔镜下疝修补兼治疗与观察于一体,能在术中及时发现对侧的薄弱区域,因此术后疝的复发率极低。 3月18日,57岁的易先生在外院做了左侧腹股沟疝手术,术后因切口炎症、刀疤疼痛、反复换药,把来回奔波的易大叔搞得心身疲惫。一个多月后切口愈合,原本以为可高枕无忧了,但不幸的是术后两个月不但左侧腹股沟疼痛不适依然存在,而且右侧也有了疝气,到医院检查后医生说两侧腹股沟都存在疝气,均需要手术治疗,让易先生不知所措。7月14日,易先生经人介绍找谢松主任诊治,经检查后发现右腹股沟疝非常明确,左腹股沟区的手术瘢痕已经形成且较严重,疼痛不适并不一定是疝气复发。谢主任考虑到腹腔镜下修补右侧疝气能减少创伤和复发率,而且在术中腔镜能明确左侧疝气是否复发,一旦复发可同时行修补手术,于是决定行腹腔镜下疝修补术。易先生住院后,谢松主任在腹腔镜下为易先生腹股沟疝施行了无张力疝修补术,术中观察左侧腹股沟,证实左侧疝气并未复发。术后易先生感到切口疼痛非常轻微,第二天开始下床活动,第三天康复出院。临出院时易先生感慨地说:“如果第一次就采取腹腔镜手术,伤口就不会发炎了,也不用做第二次手术。如果第二次手术还在那家医院做,原来的手术瘢痕又要被无辜地切开,那可是白白挨一刀,后果不堪设想。”33岁的杨女士发现左腹股沟斜区有一个核桃般大小的包块已有8年,每次运动后就凸出,躺下来就不见了。多年来杨女士一直没当回事,但今年年初发现这个凸出物稍微有点变大了,于是到医院检查,医生认为是“疝气”,经B超检查证实左侧疝气,建议手术治疗。7月28日,杨女士办理了住院手续。谢松主任考虑到杨女士比较年轻,手术需要兼顾美观的效果,再加之杨女士自己有微创手术的要求,便在杨女士的腹部作了3个0.5—25px大小的切口,先运用腹腔镜镜头进行探查,结果发现除了左腹股沟疝外,右侧也有明显的疝气凸出,便在手术中同时修补了两侧疝气。术后一周,恢复良好的杨女士到医院复查,肚皮上的3个手术切口已几乎看不到。见到谢主任时,杨女士高兴地说:“幸亏做了微创手术,要不然我还要做第二次手术,我真是非常幸运。”谢松主任介绍说:腹腔镜下疝修补术优势不仅仅是创伤小、恢复快、切口美观、复发率极低,更多的是能及时发现对侧隐匿性疝气,并且在不增加创伤的情况下,一次手术同时修补两侧疝气,以避免术后疝气复发。以杨女士为例,如果采用常规手术进行修补,右侧的疝气就难以发现,不久也会像易先生那样,需要做第二次手术。因此,腹腔镜下疝修补更能降低术后疝的复发率。
腹腔镜手术被患者认知度最高的是腹腔镜胆囊切除。因为它不用开刀,只在腹部打3-4个洞就能完成手术。所以,在中国的老百姓中流行着这样一种说法:“能用打孔方法做手术吗?”。这里所说的“打孔”手术就是指的“腹腔镜手术”,也称为“最小切口手术”。它标志着传统的外科手术在发生“静悄悄的革命”――外科手术的微创化趋势。以腹腔镜手术为代表的微创手术被誉为21世纪外科的发展方向。由于腹腔镜的放大作用和精细准确的手术解剖入路要求,使手术视野更清晰,不易损伤周围组织,在肿瘤病人的手术中,达到甚至超过开腹手术肿瘤清扫和切除要求的范围,手术的安全性和彻底性得到保证。与传统的胃肠开腹手术相比较,腹腔镜手术具有创伤小、手术失血量少、术后疼痛较开腹手术明显减轻、术后早期即可下床活动、全身炎症反应轻、感染机会少,术后身体机能康复较快等优点是开腹手术所不能比拟的。我院胃肠外科是国内率先开展腹腔镜胃肠手术的单位之一,数百例患者接受了胃、肠腹腔镜手术,均取得满意效果,深切感受到它为患者所带来的益处。 哪些患者适合腹腔镜胃肠手术? ①结、直肠良性病患者:结肠镜无法切除的结肠、直肠息肉、需做肠段切除的憩室病、乙状结肠扭转、先天性巨结肠、节段性大肠肌无力、直肠脱垂等,均是很好的腹腔镜手术的适应症。②结、直肠恶性病患者:结、直肠癌的根治性和姑息性手术,行肿块切除或结肠造口等,均是腹腔镜手术很好的适应症。③肠粘连松解,阑尾切除,诊断性腹腔探查,④胃底折叠,肥胖病人胃减容手术,胃肠道间质瘤,早期胃癌等手术 哪些人不适宜做腹腔镜胃肠手术?心、肺、肝、肾功能等严重障碍,有明显出血倾向,严重腹腔内粘连,伴发发全身其他器官严重的疾病等;肿瘤过大浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠和骨盆等邻近脏器的是禁忌。腹腔镜手术不足之处:由于腹腔镜手术不同于传统的开腹手术,操作难度大,技术水平要求高,医生接受培训时间长,对器械和设备的依赖程度高,部分器械尚未进入医保报销范围,手术费用还较开腹手术偏高。
1987年法国第一例腹腔镜手术的成功开创了微创外科的新纪元。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点,迅速被外科医生和广大患者所接受,并在不到10年时间里迅速风靡世界各地,现已从起初的单纯胆囊切除术发展到胃、肠肿瘤甚至胰腺肿瘤的根治性切除,取代传统剖腹手术成为很多腹部疾患的首选方法。以下就腹腔镜和腹腔镜在普外科开展的情况做些介绍:一、 腹腔镜手术究竟是怎么回事?腹腔镜手术,又称“微创”外科手术,它代表着外科发展的方向。施行腹部手术时不需做大的切口,仅需用穿刺针作2-4个0.5-1.0厘米钥匙孔样小洞口插入电视摄像系统、连接腹腔镜及三个套管针,医生即可通过荧光屏监视,用高频电刀等器械施行手术,且方便快捷。二、 腹腔镜手术有哪些优点? 腹腔镜手术有普通手术不可比拟的优点,主要是创伤小、效果好、恢复快、痛苦少。腹腔镜手术不需做大的切口,术后用创可贴固定2-3天去掉即可,一般不缝合,术后无明显疤痕,特别适合于女性美容需要。由于运用先进的 摄像系统,术中腹腔脏器清晰可见,便于操作,不会对其它脏器造成损伤或产生粘连,加上使用高频电刀手术中出血很少,所以术后并发症少、疼痛轻,一般不需用止痛剂。由于对其它脏器干扰轻,胃肠功能恢复快,术后当天即可下地活动,3-5天可出院,7-15天可恢复工作,术后亦无肠粘连等并发症。三、 腹腔镜手术适应症是什么?能治疗哪些疾病? 目前应用腹腔镜治疗的主要疾病有腹腔镜下胆囊切除术、胆总管探查术、阑尾切除术、小儿疝高位结扎术、成人疝修补术、肝囊(脓)肿开窗引流术、肠粘连松解术、急腹症和腹部损伤腹腔镜探查(胃穿孔、肝脾破裂修补术)、脾切除、胰腺肿瘤切除以及胃癌、结肠癌、直肠癌根治术等。另外还有糖尿病手术治疗、病理性肥胖的减重手术治疗。四、腹腔镜戳孔和手术切口有什么区别?有些人对于腹腔镜手术不以为然,认为:腹腔镜手术戳孔2-4个,其长度之和与开刀的切口长度不是一样的吗?似乎腹腔镜是多此一举。其实,单从算术角度看,腹腔镜戳孔之和也小于任何一个腹部刀口,况且这不是二者的主要区别。二者的主要区别在于:1、腹腔镜手术戳孔是以器械扩张进入腹腔,腹壁的完整性基本得以保全。而开刀是以切开的方式,有腹壁肌肉和相应的血管神经损伤,术后切口周围的皮肤会出现麻木,腹壁肌肉瘢痕化进而变得薄弱,有可能发生腹壁切口疝。2、腹腔镜腹壁戳孔小(3-10mm不等)、分散而隐蔽,愈合后不影响美观。而我们经常看到,手术切口形成蜈蚣一样的增殖性瘢痕。3、传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开,一直是无法避免的问题。而腹腔镜手术是解决这一问题的最好办法。简而言之,腹腔镜是小切口大手术,开刀是大切口小手术。腔镜外科手术是现代高新技术与传统医学相结合的典范,它既遵循传统外科的治疗原则,又能以微创手术技能完成传统手术,代表了最小创伤外科发展的新趋势,具有广阔的发展前景。
民以食为天,胃肠道的健康是我们人类赖以生存的基础,精心呵护胃肠道,早期发现胃肠道肿瘤,早期治疗,对于维护我们的“生命通道”的健康则显得尤为重要。肿瘤分期越高,则表明发现越晚。据国外资料报道早期直肠癌患者5年生存率可达到93%,而晚期患者降至8%。胃肠癌的治疗以手术治疗为主,把病灶切除以及相应区域的淋巴清扫是唯一可以治愈肿瘤的方法。术后辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗,大大提高了疗效,减低了复发率。腹腔镜微创手术成为技术特色之一,使一部分胃肠癌病人不再需要传统开刀手术而遗留近30cm的手术瘢痕,仅通过几个约1cm的小孔和一个3cm左右的小口就可以完成根治性手术,术后恢复快、美观、住院时间短、整体费用低,为其优点。腹腔镜手术的三大优势: 1、腹腔镜摄像头具有放大作用。能清楚显示体内组织的细微结构,与传统开腹手术相比,视野更清晰,因此手术更加准确、精细,有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰,且术中出血少,手术更安全。 2、手术创伤小,术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药,创口仅用创可贴即可,不需拆线。生活质量高。传统手术疤痕较长,腹腔镜手术切口隐蔽,不留明显疤痕,局部美观,腹壁坚韧。3、术后恢复快,住院时间短。术后早期即可随意翻身、活动,肠功能恢复快,大大减少了肠粘连的发生。术后次日可吃半流质食物,并能下床活动,一周后可恢复正常生活、工作。以下通过四个病例介绍腹腔镜下治疗胃肠道肿瘤的具体过程:病例一:病例1:福建的张╳╳,今年68岁,6月从老家来杭州探望久别的儿子。在得知父亲1年来排便不畅、大便稀烂,近4个月明显加重,孝顺的儿子带着父亲来到医院求医,找到普外科谢主任,检查发现张老先生直肠内有一个环行、质硬肿块,表面溃破出血。谢主任立刻意识到张老先生患了直肠癌,而且癌肿距肛门很近(只有7cm),施行根治性手术困难极大。后经过病理检查确诊。儿子得知父亲患有癌症,悲痛不已,他告诉谢主任,父亲要强了一辈子,如果让他知道要挖除肛门,以后都要带着造瘘袋,他肯定拒绝手术。果不其然,张老先生在得知可能无法保肛,居然说,他宁愿去死。儿子恳求谢主任,一定要救救父亲,父亲这辈子太不容易了,还没好好孝敬他。就算倾家荡产也要治好父亲的病,让父亲安享晚年。面对这份孝心,谢主任为难了。治病不但要保命还要保证好的生活质量。如果实施人造肛门,势必影响今后的日常生活。可是癌肿距肛门只有7cm,保肛难度大。谢主任建议先行放疗,使肿瘤缩小,再通过腹腔镜手术,确保肛门不被切除。3个月后,完成了放疗的张老先生回到普外科,这时他的肿瘤明显缩小。此时进行开腹手术,保肛仍然存在很大的困难。 谢主任决定为张老先生实施腹腔镜下直肠癌根治术。在腔镜下,手术视野和操作空间扩大,可使切除肠管的位置向下延伸3cm,再从肛门伸入管状吻合器将切除肠管的断端与肛门口的粘膜吻合。这样,张老先生在康复后,仍能通过自己的肛门排便了。手术异常成功,创伤小,术后恢复快。术后一周已正常进食。出院那天,看着父亲矫健的步伐,儿子惊喜万分。对着谢主任,感激的话说了一遍又一遍。病例二,普外科谢松主任是腹腔镜外科和胃肠外科专家,曾留学德国,69岁的金大姐就是众多慕名而来的病人之一。金大姐有胆囊结石20余年,腹痛疾病一直困扰着她,胆囊结石就像一颗定时炸弹,随时爆发。可是,她害怕手术,不断的有人告诉她,手术就是鬼门关走一遭。在得知隔壁的李大妈刚找谢松主任做了大手术,不到一个月,回家正常生活,精神抖擞,明天还一起跳广场舞。金大姐下定决心,找到谢主任,希望他能帮助自己战胜疾病。通过术前准备的检查结果,谢主任发现金大姐的毛病并不那么简单:大便隐血强阳性,肿瘤标记物显著升高。接下来的腹部CT、结肠镜结果更让人吃惊,除了胆囊结石,金大姐的盲肠上发现肿瘤,肝脏上已有转移。金大姐为自己没有定期体检后悔不已。事已至此,我们现在能做的,只有努力战胜病魔,谢主任安慰她,告诉她,肿瘤已经转移,属于晚期,虽然手术难度大,并不一定能切除肿瘤,但不是完全没有机会。肝转移是大肠癌终末期表现,以往观念认为肿瘤一旦发生肝转移则无根治手术价值,预后很差,治疗观念的更新和手术技术的改进,让这类病人从新获得手术机会。我们使用腹腔镜,直观的探查腹腔内肿瘤的大小、侵犯的范围,万一发现腹腔内广泛转移,手术探查的创伤已被降至最低,不管怎么样,都要积极去治疗。从我的经验看来,手术切除的可能性还是极大的。金大姐的家人希望能到其他大医院再看看。带着病例资料,他们四处奔波,最终得到的结果大相迳庭。想到谢主任在各方面都为自己考虑,她坚定的对家人说,我只相信谢主任,要做手术,其他地方我不去。手术如期进行,手术过程艰辛,谢主任最终成功为金大姐完成了腹腔镜探查+右半结肠切除+胆囊切除术。一切都如谢主任术前预测的一样:盲肠癌,淋巴转移,肝转移。术后的恢复,也如谢主任预测的一样顺利。金大姐出院前,对谢主任说,你有预测功能,什么都知道。说完,两人都笑了。对于医生来说,丰富的临床经验、熟练的手术技能和充分的术前准备,才是预测的根源。病例三:一直身体强壮的汪先生,发现自己近3天来大便发黑,全身无力,整天头晕。从未进过医院的他,在险些晕倒后,被家人强行送至医院急诊科看病。被诊断为上消化道出血,原因不明。经过积极的内科治疗,出血基本控制。胃镜检查发现胃体间质瘤。普外科会诊后,考虑出血来自于间质瘤,需要手术切除。当天,他就被转入外科病房,准备手术。转入外科后的当天下午,汪先生再次出现黑便,血红蛋白也在下降。普外科谢主任了解病情后,当机立断,病人需要急诊手术,不然,随时有大出血的可能。为了病人能早期恢复,谢主任决定为病人做腹腔镜手术。谢主任请来消化内科医生,决定行术中检查、定位。精确的找到肿块,准确的切除。术中意外发现,汪先生胃上的肿块并不是一个,而是两个。让汪先生家人不敢相信的是,手术仅用了1个小时时间。更奇怪的是,别人做完手术,肚子上都有好几根管子,而汪先生的肚子上只有几个1-2cm和一个3cm的伤口。术后一周,汪先生就痊愈出院了。谢主任告诉汪先生,你所得的病是比较少见的,而且出血量大,当时十分危险。当时是希望你能早期恢复,选择了腹腔镜手术,没想到手术中意外的发现,你的瘤不是一个,而是两个。如果做开腹手术,是肯定看不到的。选择腹腔镜,能够更好的做探查,特别针对你这样少见的或是诊断不明的疾病。病例四:被胃痛反复困扰的姚先生,一直都有吃药治疗,可是没多大效果。去年12月2日午后,突然出现呕血,并解黑便1次,随后出现晕厥、心慌、出冷汗,面色惨白,立即被送至医院就诊,考虑上消化道出血。经内科治疗后病情已稳定。胃镜检查提示胃窦癌,病理结果证实了诊断。姚先生是安徽人,在杭州打工,一直都忽视自己的身体。知道自己得了癌症,他不知如何是好。他是父母唯一的儿子,还有一对儿女未成年。他必须让自己快点好起来。医生告诉他,你需要转到外科手术治疗,他欣然接受,并希望快点手术,快些恢复。普外科谢主任了解病情后,决定为姚先生行腹腔镜手术。可是手术费用让姚先生为难了。腔镜手术的收费肯定要高于开腹手术,对于外地来杭州打工的他,治病的钱是一点一点存下来的,是救命钱。谢主任摇摇头,笑着说,你只看到了腔镜不好的地方。做腹腔镜手术,创伤小,术后恢复快,术后的治疗费用减少,所以整体费用并没有增加。胃癌手术的关键一步就是清扫周围淋巴结,而这些淋巴结会藏起来,使用腹腔镜,手术探查视野放大了5-10倍,清扫彻底,换句话说,就是手术做的更干净,减少复发。其实,选择腹腔镜对于医生来说增加了手术难度。听完谢主任的讲解,姚先生默默地点点头。12月10日,谢主任成功的为姚先生完成了腹腔镜下胃癌根治术(远端胃大部切除术+毕II式吻合术+区域淋巴结扩清术)。术后仅仅10天,姚先生康复出院。出院前,他告诉邻床的病友,还好听了谢主任的话,选择了腔镜手术,不然,哪这么容易恢复,可能现在还躺床上动不了呢。
九十岁高龄的李大爷是本地人,于今年1月初因为腹部疼痛住进我院普外科,谢松主任仔细分析病情后,考虑大爷可能患了结肠癌,腹痛的原因是由于肿瘤堵塞肠道引起的,结肠镜其后也证实了谢主任的判断,——升结肠癌。手术势在必行,但李大爷不只是年龄大,病历上罗列了14个疾病的诊断,诸如:脑梗塞,高血病,冠心病,慢性阻塞性肺疾病,肾积水,心、肺、肾功能不全,糖尿病……手术风险可想而知。高龄患者接受手术治疗围手术期死亡率很高,对九十岁的肿瘤病人实施如此大的手术更是对医学极限的挑战,手术和麻醉的任何一个环节出现少许不顺都会功亏一篑。这要求手术前准备要充分,并作好详细的计划和预案;手术中麻醉要极其平稳,不能让血压等生命指标有太大波动,但又不能麻醉太深以至术后复苏困难;手术的时间也要严格限制,操作要轻柔、减少创伤,手术出血也得严格控制……面对风险,孝顺的子女多次开会讨论,最终考虑到普外科主任谢松是腹腔镜外科和胃肠外科专家,曾在上海长海医院学习三年、并留学过德国,对于腹部腔镜手术和消化道肿瘤上有着极为丰富的经验,家属下定决心请谢松主任为母亲手术。对于手术组的成员,这个手术不只是拼技术更是拼心理承受能力,就象在万丈深渊上走钢丝绳,任何一点闪失都无法到达胜利的彼岸!经过细致的检查和有条不紊的术前准备,1月11日上午李大爷被送进手术室,无影灯下谢松主任小心地打开患者的腹腔,熟练地切除了右半结肠和部分小肠,同时清扫了相应的的淋巴脂肪组织,并将肠管的两个断端吻合起来。历时2个小时,手术进展十分顺利,出血量极少。手术后李大爷恢复得异常顺利,安全通过了肠道出血、肠漏、伤口感染、吻合口狭窄等“关口”,没出现任何并发症,一周后逐渐过度到正常饮食,手术后16天李大爷就痊愈出院了。这让家属们喜出望外,不约而同地夸奖我院水平高、谢松技术棒。
大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,近年在本地区发病率以每年8%以上的速度增长。得到早期治疗的肠癌患者预后多较好,出现症状后再来就诊的病人病变多已是中、晚期,难于得到根治,手术风险也很大。本次手术直播,向大家再现救治两位病情严重的大肠肿瘤患者的全过程。一、病案背景:病例一,去年9月的一天,84岁的章大爷突然出现腹部胀痛、大便困难,虽然老人家平时患有高血压、冠心病、肺气肿等慢性疾病,但肠胃从来没出现过问题,持续剧烈的腹痛使一向坚强的章大爷再也忍受不了,家人立即把他送到医院。入住普外科后,医生发现患者血压较高,体温38.5℃,精神很差,整个腹部肌肉紧张,压痛明显,肠鸣音很弱。在降血压、补液等治疗的同时,立即进行心电图、胸片和腹部CT检查。病例二,去年10月,62岁的刘大爷三个月来出现间断腹部隐痛不适,起初没当回事,后来感觉腹痛渐渐密集,身体也有些消瘦,到医院行结肠镜检查发现升结肠和乙状结肠各有一直径3-4cm左右的肿瘤,病检提示是恶性。家属万分着急,他们找到普外科谢松主任。二、主诊医生分析:病例一,谢主任了解了章大爷的病情并仔细地研究了腹部CT片,发现升结肠有一个占位性病变存在,联系到高龄患者、近期有消瘦,这个占位一般考虑是结肠恶性肿瘤,结合腹部临床表现,很可能癌肿已经破溃、穿孔,应该立即手术。但是八十多岁的老人合并有严重的心肺疾患,在不能作过多准备的情况接受一个大的急诊手术,危险是可想而知的。谢松主任没有犹豫,迅速制订了手术方案,看着医生这么坚定,家属紧张的心情平静了一些。病例二,经过进一步检查和对肿瘤准确定位,谢主任决定为刘大爷同时施行右半结肠和乙状结肠切除,这样既确保了完全根治肿瘤,有保留了大肠的部分功能。因为手术范围大(相当于两个大手术)、需要做两个肠吻合,手术中和手术后均存在一定风险。三、手术直播:病例一,谢松主任为章大爷实施了急诊手术,发现升结肠有一直径8cm的癌肿,堵塞了肠腔,致使后壁穿孔,和术前的判断极其吻合。按照治疗规范,急诊手术遇到此类情况,可根据患者的基本状况和手术医师的技术水平,有三种手术方式可供选择:方案一,不切除肿瘤行临时性结肠造瘘(人工肛门),病情稳定后再行二期肿瘤切除手术;方案二,切除肿瘤行临时性结肠造瘘,病情稳定后再行肠吻合;方案三,一期切除肿瘤行肠吻合。第一种方法手术者承担的风险最小,但患者需经受肠造瘘和两次手术的折磨,而第三套方案恰恰相反。经过紧急与麻醉师和家属磋商,谢主任决定选择难度最大的第三套方案。谢主任为章大爷作了肿瘤的根治性切除(右半结肠切除)和区域淋巴结清扫,并吻合了肠管断端。手术非常顺利。病例二,入院三天后刘大爷成功接受了右半结肠和乙状结肠切除术,切除了大部分的大肠和部分小肠,作了两个肠吻合(小肠和结肠之间、结肠和直肠之间),手术中出血很少,没有输血。四、手术评价:谢松主任介绍说,我国大肠癌占消化道恶性肿瘤第二位,发生率已从上世纪60年代10/10万,升到目前36.1/10万,每年新发病人数约13~16万人。本地区大肠癌增长速度远高于国内一些城市或农村,女性大肠癌的增长速度较男性快,农村大肠癌发病率显著高于城区。这与居民饮食日益“精细”,长期食用“三高”、低纤维食物有关,尤其是农村居民生活水平提高、生活方式变化。大肠癌起病隐匿,早期症状不明显,或仅有排便习惯改变,当肿瘤生长到一定程度时即可出现便血,随着癌肿的增大与继发病变的发生才出现症状,如:腹痛、腹胀、大便增多、腹部包块、肠梗阻、贫血与消瘦。在临床上已出现症状的患者,局部病变已往往非常严重,甚至到了晚期。大肠癌早期治疗的效果远优于其他消化道恶性肿瘤,但往往由于发现不及时,错过了根治切除肿瘤的最佳机会。像章大爷这样直到出现肠道梗阻和肠穿孔才来就诊的病例还为数不少,病人送入医院后,医生从诊断开始就困难重重,因为诊断大肠肿瘤最直接的方法是结肠镜检查,而往往这类患者无法充分地清洁肠道而且病情危急,使得术前难于明确诊断。手术中的判断和抉择更是巨大的挑战,首先,患者大多高龄、一般情况很差,手术和麻醉都非常危险;其次,急性炎症重,腹部情况非常复杂,给判断和手术操作增加了难度;最后,手术方案的选择也是对外科医生血与火的考验。如果选择第一种相对安全的方案,可以减少暂时的生命危险,但常需二次手术,并延误了根治肿瘤的最早时机,另外,肠造瘘(人工肛门)也会给患者的身、心造成极大的伤害;如果选择一次根治性切除的方案,避免了肠造瘘和二次手术,但大大增加了手术中、术后恢复的风险,一旦事与愿违后果不堪设想。往往每到此时,只有同时具备高超医术和顽强意志的医生才能经受住考验,让患者化险为夷。八十岁以上的高龄患者接受手术治疗的死亡率较高,尤其是急诊手术,手术、麻醉和手术后的任何一个环节应对失误就可能功亏一篑。谢主任说,作为外科医生,与死神相搏有时靠得不光是技术,更是爱心和忍耐力,就象在万丈深渊上走钢丝绳,任何闪失都无法到达彼岸!大肠的两个或两个以上的不同部位同时发现恶性肿瘤,两者距离10cm以上,医学上称之为同时性多源发癌,极为少见,刘大爷的升结肠和乙状结肠各有一处癌肿。怎样在根治肿瘤和减少创伤及并发症上找到平衡点,是这类手术的难题。经过术前的准确定位和正确的手术方案设计,治疗非常成功。五、术后恢复:刘大爷手术后恢复很顺利,安全通过了肠道出血、肠漏、伤口感染、吻合口狭窄等“关口”,一周后逐渐过度到正常饮食,很快转入化疗。术后章大爷虽然因心肺等疾患出现了一些波折,但最终痊愈出院。